再侃血型
芦紫
有一天，在餐桌上，兰儿说：老方，上回咱们侃血型。后来林霄问我，这血型可以改变吗？ 她说她是AB型的，人家都说AB型的人自私啥的。她很不爽，好像自己成了毛泽东时代的黑五类。她问这AB型能否有办法变成O型或其他型呢？
老方：你是咋回答的呢？
兰儿：我说，说AB型的人自私是毫无道理的。只是AB型的人只能受血不能输血，所谓的只进不出，而让人引起的联想，跟人的品行是毫无关系的。我说，血型是根据血红细胞特定的ABO三种表面抗原来分型的，而诀定ABO的是人类第9号染色体长臂上的三个等位基因，因此从婴儿诞生之日起，可以说从卵子受孕之日起，胎儿的血型就确定了，而且在一生之内不会改变。这样回答对吗？
老方：基本正确，但是在某些特殊情况下，人的血型是可能改变的。
兰儿：有哪些情况呢？
老方：一般说来，有下列情况：
（A） 大量被输血者。当病人被大量输入另一型的血，如A，B，和AB型接受了O型的血，血型可能成为O型或混和性。同理，如AB型接受了A或B型的血，也可能成为A或B，或混和型。这是暂时性的血型交叉，并没有实质性的改变。因为血红细胞的寿命仅有3-4个月。所以停止输血的4个月后，受血者的血型即恢复如常。
（B） 服药者。某些药物和放射治疗可能影响到人体的造血机能，从而改变血型。比如，输入大量右旋葡萄糖苷的病人，血型可能会改变。一旦停止药物和放疗，仍能恢复原血型，因此也是短期的暂时性的血型改变。
（C） 白血病患者。因为血红细胞是在骨髓里制造的，而白血病患者，尤其是中晚期患者，造血机能障碍，使大量不成熟的血红细胞进入血流。因为不成熟，所以表面抗原可能改变，而导致血型改变。一旦病情好转或康复，血型会回到原先正常的血型，所以这种转变也是暂时性。除了血液病患者，也发现其他疾病，如贫血，肿瘤和肺炎患者血型改变的实例，但都是病理性的，暂时的。机体严重衰老的老人和有些尚未发育成熟的婴儿的血型不太稳定，也属此类。
（D） 骨髓移植者和干细胞移植者。病患者骨髓中的造血干细胞在接受移植前被药物或放射照射杀死，术后患者的造血功能完全依赖供者的骨髓或干细胞，血型会成为供体的血型。虽然受术者的血型基因没有变，但造血系统被改变了，而且这种改变是永久性的不可逆的。当然，所谓永久性和不可逆也不太准确，因为如果有需要，这种移植手术可以多次进行。进行一次，血型就可能改变一次，从理论上说，可以进行无数次。
兰儿：骨髓干细胞才是决定血型的根本因素，而骨髓干细胞的性质在卵子受精时就“命中注定了”，出身不由己，道路也难选择，看来像要人为地改变血型是不大可能了。
老方：对，有人发现，临床上有“获得性B”的病人。即在某些A型病人的红血球上发现了B抗原，推测是细菌的去乙酰酶把A抗原上的N-乙酰氨基半乳糖转化为了半乳糖。反之把B抗原用醋酸酐处理，使之乙酰化，B抗原就变成了A抗原。有人把非O型血用外切糖苷酶处理，切去A抗原上的N-乙酰氨基半乳糖和B抗原上的半乳糖，就得到了O型血。这些处理都是变标不变本，本质上的血型不会变的。
还有一例，至今也仅有这一例血型转变的例子。那是一个A型病人接受了一个O型血的肝脏移植后变成了O型血的人，道理尚不明确。但是大家都知道，红血球是在骨髓里制造的，而胚胎发育早期的红血球是肝脏制造的，也许成人肝脏在某种情况下还保留了造血功能。
兰儿：喔，我也听说红血球和白血球都是骨髓制造的。而人体骨骼有206块，哪块骨头的骨髓都能造血吗？
老方：造血，主要是造红血球，白血球和血小板。不是所有骨头都能造血，比如手指骨，牙齿就不行。只有大骨，即长而大的骨头，如股骨，肱骨，脊椎骨，髋骨等的骨髓才有造血机能。而骨髓里又有红骨髓和黄骨髓之分，黄骨髓大多是脂肪，没有造血功能，只有红骨髓能造血。多说一句，人的脾脏，淋巴结也能造血，但仅造单核淋巴细胞，量极少，大约只占1%吧。
兰儿：骨髓移植不是要配血型呢？能接受不同血型的骨髓吗？
老方：这个问题有点复杂了，先说说器官移植吧。进行器官移植手术时，配血型不是最重要的考量。虽然通常也要遵照输血的原则，但是在供体有限，病人垂危时，不同血型供体的器官都可以用。只是成功率低些，要用大剂量的抗排斥药物。因为器官毕竟不同于血液，没有多少红血球进入受体。不会引起严重的溶血反应，当然还是同血型的最好。临床上已有很多违背输血原则但却很成功的器官移植的例子。
器官移植更重要的考量是人体组织相容性，即人类白细胞抗原（HLA）配型。HLA是产生器官排斥反应的复合基因，有A，B，C和D四个基因区，其中A和B最重要。D区中又分为DR，DP和DQ三个亚区，其中DR最重要。只有供体和受体在A，B和DR这三者中至少有两项匹配，才能进行器官移植。三项全部匹配者极少，除非是同卵挛生的兄弟或姐妹。而非同卵挛生的兄弟姐妹只有四分之一合适的HLA配型。完全没有血缘关系者，HLA配型合适率的不到万分之一，可见选择捐供器官之难！随医学的进步，现在器官移植成功率已大为提高，因为新发现的拉帕霉素，环孢素A等药物能较有效地压制了器官排斥反应。
兰儿：这骨髓移植就是把供体的骨髓用注射器抽出来，再注射到受体的骨髓里？
老方：噢，刚才说器官移植应尽量遵照输血原则，但对骨髓移植而言，可以完全不考虑血型的匹配，只须考虑HLA配型。因为植入的是供体的骨髓干细胞，是没有分化的多能干细胞，没有血型的抗原性。其过程是先对病人（多为白血病患者）作前置性处理，用药物结合放射性照射杀死其骨髓中的全部造血干细胞。然后把捐赠者的骨髓液通过静脉注入到病人体内。如一切顺利，植入的新骨髓在两周之内即可制造健康的新白血球了。
干细胞移植程序基本相同，但注入病人体内的不是骨髓液，而是从脐血等处获得的干细胞。所谓的移植，也是个不准确的说法，容易让人联想到断手再植啥的。因为在骨髓移植的整个过程中不用刀剪镊钳，不用开膛剖腹，不流血，没有涉及到切割缝合等外科手术，可是大家还是习惯地称作移植。
兰儿：嗯，很长见识，谢谢！我还想问问你，这人造血是怎么回事，人造血有没有血型之分呢？
老方：啊，这人造血嘛，说起来话就长了，还要吊吊书袋，你有耐心听吗？
兰儿：有，有，我有的是耐心！你说啥俺都喜欢听，说吧。
老方：血液是一种特殊的结缔组织，人体中一般有4-5升血液。血液中有45%是红血球。数量达20万亿，约为人体总细胞数的四分之一，可见它对人体是何等的重要。红血球没有核或多余的细胞器，却含有2.7 亿个血红蛋白（占细胞体积90%）。每个血红蛋白含一个珠蛋白和四个血红素，血红素含有以亚铁原子为中心的铁卟啉，能与氧分子结合，其过程甚为精妙，不拟在此讨论。任何生命活动都离不开能量，而生物能是靠氧化反应提供的。没有氧气，生命也就到了尽头。
红血球运输氧气，带走废物。白血球和血小板不到血液体积的2%，发挥着重要的免疫和凝血功能。人的骨髓每秒钟制造出2百万红血球，当然也有同样数量的红血球死亡，以保持动态平衡。衰老的红血球由巨噬细胞回收，在脾脏和肝脏降解。每个红血球在心脏的泵压下，20秒钟循环人体一周。有80%的血液参加大循环，还有20%的血液储存于脾脏肝脏和毛细管等处，作为预备队，以应付超强运动或大出血等紧急情况。红血球寿命为3-4个月，见过验血单上的A1C吧，检测的就是红血球表面的糖化蛋白。因为因运动或饮食的不同，血糖的波动很大。而红血球糖化蛋白很稳定，能准确反映3-4月里被测验者的平均血糖水平。
扯得远了点，咱还回到人造血的主题来。这人造血的概念是从第一次世界战争时兴起的。那时很多伤兵急需输血，而血库告罄，有人就产生了人造血的主意。他们用一种乳糖葡萄糖溶液（俗称gum solution）代替血浆，至少可以少减血浆的用量。这个代血浆取得的临床效果有限，而且发现有一些副作用，即停止应用。
说起人造血的起源，不能不提到辛辛那提大学的里兰 克拉克教授。一天，克拉克在做动物实验室时，不小心让一只老鼠掉进了一个盛有二氟丁基四氢呋喃的溶液。他急忙寻找夹子，想把老鼠捞出来，可惜等找到夹子，老鼠已浸没在溶液中几分钟了。他想这老鼠必死无疑。没想到等他捞出来后，老鼠抖抖身上的液珠飞快逃窜而去。克拉克大吃一惊，眼镜啪嚓一声掉在了地上。就在他弯腰捡起眼镜时，大脑中立即卷起一阵风暴。他立即从笼子里又抓出一只小鼠，把它丢进氟化碳的容器里。见老鼠挣扎着把鼻孔露出液面，他抓起夹子夹住老鼠把它按倒容器底部。看着老鼠肚子一张一合，四爪乱动，卡拉克的铮光瓦亮的秃头上冒着腾腾热气，近视如梦的双眼灼灼燃烧，人鼠对视竟坚持了两个小时！
两小时过去了，小鼠在溶液里安然无恙，捞出后依然乱跑。他又给小鼠体内注射了氟化碳，小鼠仍然无恙。克拉克明白，人们梦寐以求，大海捞针般寻找的人造血就在这一历史时刻诞生啦！
克拉克后来发现，氟化碳溶液能溶进大量的氧气，是纯净水溶氧量的20 倍。或者说，氟化碳体积里几乎溶进了一半的氧气！所以老鼠在这种溶液里不会缺氧窒息的。
氟化碳的发现是振奋人心的，前途是光明的，但道路是曲折的。在接下来的实验中发现了诸多问题。主要是氟化碳颗粒太大，进入生物体内后不能排出体外，会沉积在器官中造成慢性中毒。那些实验用鼠大多在几个星期后死亡，最长的也不过活了几个月。由于当时无法突破这一技术瓶颈，而人类血库的规范化给了输血很多方便，人造血的研制一度陷入低潮。
70年代起，人造血的研究热潮再起。一个原因是发现现存血库中存在污染，有的血样含有爱滋，肝炎等病毒及60多种病原物。受血者屡被感染，甚至有生命的危险。另一原因是血液保鲜期有限，即使良好的血液保存一段时间后，鲜血中所含的一氧化氮（NO）会流失。NO是人体重要的信使分子，容易穿透细胞膜，传递信息，让控制血管的肌肉扩张。而丧失NO的血液会引起受血者的血管收缩，后果有时非常严重。血样必须不断更新，加剧了血源，尤其是O型血源的紧张。
美国人率先行动，把克拉克的氟化碳进行改进，制造出颗粒较小的全氟萘烷，能够通过肾小管经尿道或汗腺排出体外。虽然前进了一大步，但问题仍未解决。因为全氟萘烷在毛细血管中凝集成簇，堵塞血管，形成青瘀斑。功败垂成，令人扼腕！
这时，日本人来了。他们发现在这种全氟萘烷的溶液里加进少量的全氟三丙胺再经人工乳化，即可以得到不会凝集的氟碳化合物乳剂，好象牛奶一般的乳白色悬浮液。由于颗粒小到十分之一微米以内，不但从尿道、汗腺可以排出，连肺泡里也可以呼出，把这种人造血液注入动物(包括猴子)体内做了大量的实验，证明效果良好。人造血可于四周后基本排净，八周后无残留，动物们都活得健康愉快！
1979年2月，日本绿十字制药公司开始投产。又在全氟萘烷的基础上，加入许多人体所必需的物质，制成白色乳剂，定名为“氟溶胶乳剂DA”，(Fluosol—DA)。下一步就是关键，但却是要命的人体实验，谁来做第一个吃螃蟹的人呢？领导先上！该制药公司经理内藤良一先生，发扬大无畏的武士道精神，决定先在自己身上试验！他让人先给他注入50CC，没有异常反应，自我感觉良好；再增加注射量，100CC，200CC，仍然安全无恙。于是另一些人也开始自愿受试，剂量一直加到1000CC，都安全无恙！四周后体检发现，人造血成分已基本排出体外，由人体骨髓自制的新生鲜血顶替上了。于是日本宣告，人造血制造成功！同年4月，日本有一位大失血病人用这种人造血输血成功。宣告了人造血从此登上了人类医学史的舞台！
兰儿：哇！老方，你讲的真好，我真的好感谢好感谢你哦！
老方：兰儿，看你说的，谢什么，这话多见外呀！咱们俩是啥关系？骨肉关系，骨髓与血的关系，血红蛋白与氧气的关系！
兰儿说，老方，你就贫吧，就不怕下拔舌地狱？阿弥陀佛！嘴里说着，眼角却湿润了。